Ulcerul gastroduodenal


Ce este ulcerul gastroduodenal?

Ulcerul se defineste ca fiind o leziune la suprafata pielii sau a mucoaselor tubului digestiv, care nu prezinta tendinta de vindecare si care este insotita adesea de inflamatie. La nivelul pielii se poate dezvolta ulcerul varicos, iar la nivelul tractului gastrointestinal poatea aparea ulcerul aftos (in cavitatea bucala), ulcerul esofagian, ulcerul gastric, ulcerul duodenal.

In continuare se va discuta ulcerul gastroduodenal, ca o entitate clinica ce inglobează ulcerul gastric și ulcerul duodenal, dat fiind asemanarea manifestarilor.

Ulcerul gastroduodenal reprezinta o leziune cu diametru mai mare de 5 mm, mai mult sau mai putin profunda la nivelul mucoasei gastrice (se refera la stomac), respectiv duodenale (duodenul este primul segment al intestinului subtire, leaga stomacul de jejun), determinata de actiunea acizilor, a pepsinei sau a bilei.

Ulcerul gastric este de 4 ori mai putin frecvent decat cel duodenal, apare la maturitate, intre 55-65 ani si se poate maligniza (canceriza). Cei cu grupa de sange A sunt mai predispusi, ca si in cazul celor cu rude de gradul intai suferinde de ulcer gastric.

Ulcerul duodenal apare aproape de 2 ori mai frecvent la barbati decat la femei si se produce de obicei in jurul varstei de 25 ani pana la maxim 45 ani, la barbati, iar la femei apare dupa 45 de ani. Ulcerul duodenal nu se malignizeaza aproape niciodata. Persoanele cu grupa sanguina 0 fac mai usor ulcer duodenal, dupa cum si cele care au antecedente in familie.

Care sunt factorii de risc si cauzele ulcerului gastroduodenal?

1. Infectia cu Helicobacter pylori (H.p.)

Helicobacter pylori este un microb in forma de spirala care a fost gasit in mucoasa stomacului si a duodenului, parand a avea insa o deosebita preferinta pentru cea dintai, unde gaseste un mediu extrem de favorabil. Se pare că ataca numai celulele mucoasei gastrice, iar pe cele duodenale numai daca printr-o anumită schimbare, numită metaplazie, incep sa semene cu cele gastrice.

OMS a cotat Helicobacter pylori ca un carcinogen (factor care produce cancer) de grupa 1: infectia creste riscul cancerului gastric de 8 ori. Helicobacter pylori infecteaza aproximativ 50% din populatia mondiala. In mod obisnuit infectia este contractata in copilarie si are o remanenta de cele mai multe ori pe toata durata vietii. Prevalenta este mai mare in comunitatile sarace sau in tarile subdezvoltate: habitusul in conditii de aglomeratie, mediile cu o slaba scolarizare, bugetele familiale mici, lipsa apei calde curente. In tarile dezvoltate prevalenta infectiei cu Helicobacter pylori este in scadere. Sansa unui individ de a dezvolta ulcer este circa 10% pentru durata de 10 ani.

S-a banuit initial ca Helicobacter pylori mareste eliberarea de acid in stomac, dar acest lucru nu a putut fi dovedit. De fapt, numeroase studii au aratat ca la pacientii cu ulcer, infectati cu Helicobacter pylori, nivelul secreției de acid era normal sau sub valoarea normala. Era nevoie, prin urmare, de explicatii alternative. S-au facut multe cercetari pentru determinarea efectelor Helicobacter pylori. Oamenii de stiinta presupun ca datorita formei sale speciale si caracteristicilor sale specifice, microbul lezeaza tesuturile stomacului și ale duodenului pe mai multe cai, ducand la dezvoltarea unui ulcer.

2. Consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

AINS reprezinta una din cele mai utilizate clase de medicamente din lume. Din aceasta clasa fac parte: aspirina, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, ketorolac, diclofenac, piroxicam, etc. AINS sunt implicate in: sindroamele dispeptice, eroziunile gastroduodenale, ulcerul gastro-duodenal, hemoragiile si perforatiile ulceroase. Se apreciaza ca anual unul dintr-o mie de utilizatori cronici de AINS (de exemplu in tratamentul bolilor cardiovasculare) sufera o complicatie ulcerigena cu mare risc vital.

3. Fumatul

Este considerat factorul numarul trei ca pondere in ulcerogeneza.

4. Cofeina

Foarte raspandita este parerea ca prea multa cafea determina aparitia ulcerului sau agraveaza simptomele acestuia. Nu aceasta este insa realitatea. Este adevarat ca secretia de acid gastric este stimulata de cafea, indiferent dacă aceasta este sau nu decafeinizata. Nu există insa dovezi ca ingestia cafelei sau a unei mari cantitati de bauturi cofeinizate, cum sunt cele de cola, ar provoca aparitia ulcerului.

5. Alte medicamente

S-a dovedit implicarea urmatoarelor medicamente: 5-fluoro-uracil, clorura de potasiu, alendronat, risedronat.

6. Factori ce tin de mediu

S-a observat ca o dieta bogata in fructe proaspete si vegetale reduce semnificativ prevalenta gastritei. Ca urmare rata de aparitie a ulcerului si a cancerului gastric este mai mica, desi exista studii care arata ca prevalenta ulcerului duodenal creste. Dieta cu produse casnice conservate sau condimentate favorizeaza dezvoltarea ulcerului gastro-duodenal.

7. Factori individuali
  • infectiile virale (herpes simplex, citomegalovirus)
  • consumul de cocaina
  • stressul
  • consumul abuziv de alcool
  • sindromul Zollinger- Ellison
8. Boli asociate cu boala ulceroasa
  • boli pulmonare cronice
  • ciroza hepatica
  • fibroza chistica
  • insuficienta renala cronica
  • mastocitoza sistemica

Care este mecanismul de aparitie a ulcerului?

Pentru a determina aparitia ulcerului, cele doua substante agresive, si anume, acidul clorhidric si pepsina, trebuie sa fie ambele prezente. In absenta acidului, pepsina nu provoaca nici un fel de daune.

Dar cum actioneaza acest mecanism? S-ar parea ca o persoana cu hipersecretie acida va face, sigur un ulcer. Nu intotdeauna, insa, se intampla asa. La persoanele cu ulcer gastric nu se constata intotdeauna o aciditate gastrica mai mare decat la cele sanatoase. Si chiar daca la majoritatea persoanelor cu ulcer duodenal secretia acida este mai mare decat in mod normal, nici aceasta cauza nu este intotdeauna determinanta. Asadar, hiperaciditatea nu este totul.

Ulcerul nu este o simpla consecinta a unei aciditati crescute; el apare atunci cand se produce ruperea echilibrului dintre nivelul acido-peptic si cel al mecanismelor normale de aparare ale peretului gastric (in mod normal stomacul si duodenul detin mecanisme eficiente pentru a neutraliza si dilua substantele chimice din interiorul lor).

Mecanismele fiziologice de autoaparare sunt:

  • secretia de mucus- acopera suprafata mucoasei gastrice
  • secretia de bicarbonat- tamponeaza acizii
  • stratul celulelor epiteliale- captuseste mucoasa tractului gastrointestinal
  • membrana celulelor epiteliale
  • vascularizatia- fluxul de sange spala mediul interstitial de acizii netamponati

Care sunt simptomele ?

In majoritatea cazurilor de ulcer, simptomele sunt foarte clare. Numai la un mic procent de bolnavi se dezvolta un „ulcer silențios”, adica fara simptome evidente, ca durerea sau indigestia; netratat, acesta poate determina complicații grave.

Simptomul clasic și cel mai obisnuit este durerea, localizata in epigastru (in partea centrala superioara a abdomenului, imediat sub torace). Din unele studii rezulta ca durerea se intalneste aproape la toti pacientii. In altele, incidenta durerii este apreciata la 70% din cazurile de ulcer duodenal si 50% in cele de ulcer gastric.

Multi medici arata ca bolnavii isi descriu durerea ca fiind una intensa, ca pe o arsura sau ca pe o foame permanenta si dureroasa. Aparitia durerii este mai probabila in ulcerul duodenal decat in cel gastric. Durerea incepe sa apara cam la trei ore după masa. Este posibila revenirea ei in miez de noapte, adeseori intre orele 1 și 3, determinand trezirea bolnavului. Spre deosebire de ulcerul gastric, in cel duodenal durerea poate fi mai frecvent calmata prin ingestia unui aliment sau a laptelui, de asemenea cu ajutorul medicamentelor antiacide; alteori se calmeaza prin varsatura.

Exista cateva deosebiri intre ulcerul gastric si cel duodenal. Durerea este prezenta in doar 50% din cazurile de ulcer gastric, fiind localizata, de obicei, in aceeasi zona ca si in ulcerul duodenal. Potolirea durerii prin ingestie de hrana, de lapte sau antiacide, este mai rara. De obicei, durerea revine cam la 30 de minute după masa, dar in unele cazuri, intervalul fara dureri se poate prelungi pana la cateva ore. Asadar, ritmicitatea alimentara a durerii este mult mai putin evidenta. La unii bolnavi, ingestia de alimente intensifica durerea.

Ulcerul duodenal poate avea si alte simptome insotitoare, dintre care cele mai obisnuite sunt pirozisul (arsuri), greata, varsaturile, pierderea in greutate, uneori prezenta sangelui in scaune (melena). Ulcerul gastric este mai rar insotit de alte simptome ca greata , varsaturile, pirozisul. Totusi, inapetenta (lipsa poftei de mancare) este de 2 ori mai frecventa la bolnavii cu ulcer gastric si apare cam la doua treimi din pacienti.

Ce tratamente sunt disponibile pentru ulcerul gastroduodenal?

Obiectivele tratamentului ulcerului gastro-duodenal sunt ameliorarea durerii si prevenirea complicatiilor.
Metodele implicate in tratamentul ulcerului sunt:

  • tratamentul igieno-dietetic
  • tratamentul medicamentos
  • tratament chirurgical

1. Tratamentul igieno-dietetic
Clasic, regimul dietetic era considerat o componenta obligatorie a tratamentului unui ulceros pentru faptul ca ritmicitatea, frecventa sau compozitia alimentelor ar avea un rol in calmarea simptomatologiei. O data cu revolutia terapiei antiulceroase produsa prin introducerea medicamentelor antagoniste de receptor H2, tratamentul igieno-dietetic si-a pierdut prestigiul; insa abandonarea fumatului pare sa amelioreze terenul ulceros.

2. Tratamentul medicamentos
Tipurile de medicamentele utilizate astazi in tratamentul ulcerului gastroduodenal sunt:

  • antiacidele
  • antisecretoriile
  • agentii protectori de mucoasa
  • antibioticele folosite in tratarea infectiei cu Helicobacter Pylori

Antiacidele
Sunt baze slabe care in combinatie cu acidul gastric dau saruri. Substantele de baza sunt bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu si cel de magneziu. Dintre preparetele cunoscute: Maalox, Gelusil.

Antisecretoriile
Clasa inhibitorilor de receptori H2
Aceste medicamente actioneaza pe receptorii H2. Blocheaza secretia gastrica stimulata de histamina, gastrina, acetilcolina (substante care cresc aciditatea gastrica). Medicamentele din aceasta categorie sunt: Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina. Aceste medicamente sunt foarte bine tolerate de catre organism iar reactiile adverse apar numai la 1-2%. Cele mai frecvente reactii adverse sunt: somnolenta, cefalee, neliniste, reactii psihotice, voma, diaree.
Clasa inhibitorilor pompei de protoni
In procesul de formare a aciditatii gastrice, veriga cea mai importanta o reprezinta pompa de protoni si astfel prin inhibarea ei aciditatea gastrica scade foarte mult. Medicamentele din aceasta clasa sunt: Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazolul, Esomeprazol. Reactii adverse sunt rare si pot cuprinde: cefalee, greata, voma, diaree, constipatie, reactii alergice.

Agentii protectori de mucoasa

Sucralfatul- este singurul „pansament” protector considerat cu eficacitate semnificativa. Este folosit pe cale orala si se elimina fecal.
Compusii de bismut coloidal- stimuleaza sinteza mucusului (substanta ce protejeaza mucoasa stomacului si duodenului) si productia de prostaglandine protective.
Analogii de prostaglandine- cresc productia de mucus, de bicarbonat si vasodilatatie la nivelul peretului gastric. Dintre contraindicatii cea mai importanta este sarcina deoarece provoaca declansarea travaliului.

Antibioticele folosite in tratarea Helicobacter Pilory
Schemele de tratament recomandate pentru eradicarea infectiei cu Helicobacter Pylori sunt:
1) Omeprazol sau Pantoprazol
2) Metronidazol sau Tinidazol plus Claritromicina sau
3) Amoxicilina plus Claritromicina
4) Amoxicilina plus Metronidazol

3. Tratamentul chirurgical
Indicatiile pentru interventia chirurgicala in ulcerul gastroduodenal sunt:

  • in hemoragie cand terapia endoscopica este ineficienta
  • stenoza ulceroasa care nu se poate dilata endoscopic
  • perforatia ulceroasa
  • ulcere gastrice care macroscopic creaza impresia de malignizare, care manifesta o rezistenta la tratament si la care biopsiile sunt neconcludente.

Obiectivele interventiei chirurgicale sunt: controlul hemoragiilor digestiv, rezolvarea perforatiei, cura obstructiei.